L’appartamento romano
Dal 2003 un gruppo di utenti del Dipartimento di salute mentale dell’Asl Roma A vive in cohousing: successo d’integrazione, risparmio per il ministero ---
di Ludovica Jona - 30 settembre 2013
“Mi sembra un sogno questa vita che faccio oggi con Luigi”, dice Andrea, 40 anni e una diagnosi di schizofrenia.
Occhi chiari, pacati, racconta il suo passato fatto di viaggi in treno,
fughe dalla casa dei genitori, notti di paura nelle stazioni di città
sconosciute per sfuggire a voci che gli rimbombano nella mente da quando
aveva vent’anni.
E cartoni di vino bevuti in solitudine, fermi della polizia per
schiamazzi, ricoveri in reparti psichiatrici che assomigliano a gironi
infernali. Oggi fa corsi di cucina e piccoli lavoretti da giardiniere,
si prende cura della casa e spesso, nei fine settimana, va in montagna.
Luigi, il suo coinquilino, ha una collezione di oltre mille cd e ha
cominciato a leggere libri per superare la timidezza. Nell’appartamento
che condividono da quattro anni hanno raggiunto un loro equilibrio. Come
Luisa e Fabio, che sono diventati una coppia e -dopo oltre sette anni
di convivenza- dimostrano di resistere a ogni crisi, a dispetto delle
loro patologie psichiche. In tutto sono 27 gli utenti del Dipartimento
di salute mentale (Dsm) della Asl Roma A che dal 2003 a oggi, terminato
il percorso in comunità terapeutica, hanno cominciato un progetto
abitativo autonomo in appartamenti regolarmente presi in affitto, con il
supporto dell’associazione Solaris (www.lechiavidicasa.it, fondata da
parenti di pazienti), il sostegno economico della Asl per vitto e
alloggio e quello del Secondo Municipio per garantire la presenza di
assistenti domiciliari alcune ore alla settimana.
“Le chiavi di casa” è il nome del progetto che ha rotto il ciclo vizioso
di ricoveri coatti in ospedale, permanenze in comunità psichiatriche,
cliniche, case famiglia e temporanei ritorni dai genitori, che per
Andrea, Luigi, Luisa e Fabio era diventato routine. Una condizione
esistenziale di instabilità abitativa che -a 35 anni dalla legge 180 che
ha sancito la chiusura dei manicomi- condanna ancora chi soffre di
disturbo mentale in Italia, nel limbo della malattia e della
segregazione.
“Abbiamo voluto forzare un po’ i vincoli del nostro ruolo, anche
prendendoci dei rischi e chiedendo ai pazienti di investire risorse
proprie, ma i risultati sono stati sorprendenti” esclama Antonio Maone,
psichiatra responsabile della Comunità terapeutica “Sabrata” di Roma, da
cui provengono quasi tutti i pazienti inseriti nel progetto. Soltanto
uno di loro ha avuto un ricovero ospedaliero in Spdc (Servizio
psichiatrico di diagnosi e cura) dopo l’inizio del progetto e ha dovuto
abbandonare il percorso di autonomia. “Misurando il miglioramento in
termini di stabilità residenziale, possiamo dire che il successo è stato
del 98% -afferma Maone-: il fatto di poter contare su una propria
abitazione ha avuto anche un ruolo terapeutico”.
“Entrare e uscire dagli Spdc è un incubo. Chi non c’è stato non può
capire -racconta, animandosi, Gabriella, una vita normale da impiegata
fino a 40 anni, tenendosi dentro le voci e le visioni che aveva, poi
esplosa in patologia schizofrenica, vita in strada, solitudine-. Sono
anni che non ci metto più piede, per fortuna”. Vive con Donata in un
appartamento vicino a quello degli altri ragazzi del gruppo che si è
formato in comunità: “Abbiamo la nostra intimità, ma quando ci sentiamo
soli ci facciamo visita”.
Il sistema del “gruppo appartamento” o cohousing risulta non solo
clinicamente appropriato ma anche economicamente efficiente. Se
applicato a livello nazionale potrebbe contribuire a curare anche le
sofferenti casse dello Stato: “Il risparmio è enorme quando si separano i
bisogni abitativi dalle necessità assistenziali”, spiega Maone che ha
realizzato una stima mettendo a confronto il costo di un distretto
sanitario che ha realizzato progetti di cohousing per i propri pazienti,
e quelle di un distretto che non lo ha fatto. “La spesa pubblica media
di un paziente psichiatrico in regime di cohousing risulta di circa 350
euro al mese, mentre quella necessaria per un paziente ospite di
strutture residenziali psichiatriche si aggira intorno ai 3mila euro (da
1.500 a 6mila a seconda dei casi)” afferma Maone.
Innanzitutto il paziente psichiatrico che ha risorse economiche proprie
contribuisce al costo dell’abitazione, senza ricadere, per la residenza,
a carico del Servizio sanitario nazionale. Ma anche per coloro che per
pagare affitto e vitto devono essere sostenuti dalla Asl, la soluzione
del “gruppo appartamento” permette di abolire le spese dell’assistenza
24 ore su 24 da parte di operatori socio-sanitari (che è obbligatoria
nelle altre forme di residenzialità) a favore di un’assistenza più
leggera. Si abbattono i costi fissi di lavanderia e del personale per la
cucina e le pulizie e i pazienti hanno maggiori possibilità di venire
integrati in attività lavorative nel proprio territorio.
A
Ciampino, due gruppi-appartamento sono stati avviati
il 1 maggio scorso, per ovviare all’insostenibilità finanziaria della
casa famiglia locale. Su sollecitazione del direttore dell’Unità
operativa di Salute mentale, Marco D’Alema, il Comune ha sostituito la
casa famiglia con un progetto di gruppi-appartamento: “Il costo annuale
della residenzialità è passato da 130mila a 50mila euro e, in più,
abbiamo aumentato il numero degli utenti, da 4 a 6”, spiega il
funzionario Raimondo Lucarelli. Anche in questo caso l’avvio del
cohousing è stato possibile grazie all’incontro tra un medico
determinato a creare un progetto ad hoc per il benessere dei pazienti e
un’associazione di familiari (“La Rosa Bianca”) che si rende disponibile
a fare da garanzia per l’affitto e ad occuparsi del pagamento delle
bollette. Daniele, Luca e Paolo, inquilini di uno degli appartamenti
aperti a maggio mi attendono per il caffè con una tavola ordinatamente
apparecchiata, tazzine colorate e qualche dolce. L’appartamento è
luminoso e pulito, e sulla porta è attaccato un foglio con la tabella
dei turni per i lavori di casa.
“In casa famiglia avevo il barbone
lungo, non mi lavavo quasi e mi svegliavo ogni giorno alle 12. Ero
sempre davanti alla Tv -racconta Danilo-. Oggi non posso più perché c’è
l’organizzazione della casa cui badare e con la borsa lavoro da
giardiniere della Comunità di Capodarco pago parte dell’affitto
-spiega-. Quando non è necessaria, l’assistenza 24 ore su 24 può essere
un danno, oltre che uno spreco di risorse, perché disabitua il paziente a
pensare che può risolvere un problema con capacità proprie”, afferma il
dottor D’Alema, che è presidente dell’Airsam (Associazione italiana
residenze per la salute mentale). Eppure a livello nazionale sono le
strutture residenziali 24 ora su 24 ad assorbire la maggior parte delle
risorse: quasi 56mila posti letto in strutture residenziali
socio-assistenziali e socio-sanitarie sono occupati da adulti con
disabilità e patologie psichiatriche scrive l’Istat nel rapporto 2010.
Si tratta di strutture prevalentemente private (il 70%). Mentre per
quanto riguarda i ricoveri ospedalieri in Spdc (costo che va dai 200 ai
600 euro al giorno per ricoveri che durano in media 2 settimane) i dati
Istat indicano che le dimissioni di pazienti affetti da disturbi
psichici sono state 290.964 nel 2008.
“Così restano pochi soldi per le attività sul territorio, come i
gruppi-appartamento, che dovrebbero essere alla base della psichiatria
italiana di comunità, figlia della legge 180” afferma Renzo De Stefani,
primario del Servizio di salute mentale di Trento. Il 70% del budget per
la salute mentale va invece a strutture residenziali in cui i pazienti
assumono farmaci senza controllo, tendono ad ingrassare e a passare la
giornata distesi a letto”, incalza Peppe Dell’Acqua, già direttore del
Dsm di Trieste, secondo cui l’alternativa è un “budget di salute”,
modello già utilizzato in Friuli-Venezia Giulia: con questo modello, i
3-5mila euro mensili a persona, generalmente usati per le rette della
clinica o comunità, “vengono spesi in attività per il reinserimento
sociale e per l’alloggio in appartamenti di massimo 6 persone”.
A
Roma però la situazione è diversa: “Il possibile
futuro taglio dei sussidi della Asl può significare la fine del progetto
per Andrea e Luigi -spiega con preoccupazione Lotario Turini,
presidente dell’associazione Solaris-: il rischio è che per mancanza di
200 euro al mese, i pazienti di via Sabrata che non hanno soldi propri
per l’affitto vengano rispediti nel circuito di Spdc,
clinica-comunità-casa famiglia, che costa sui 5mila euro al mese, oltre
ad annullare il lavoro di anni”.
Un paradosso per una Regione come il Lazio, commissariata da anni e con
un debito sanitario molto elevato (636,3 milioni nel 2012): “Circa l’80%
delle persone che hanno fatto un percorso in comunità psichiatrica
arrivano a una condizione in cui non hanno più bisogno di soluzioni
istituzionali come le strutture residenziali e l’assistenza 24 ore su
24, eppure generalmente continuano a vivere con questo livello di
assistenza per il fatto che non esistono concrete alternative”, afferma
Maone. Il problema risulta in parte organizzativo -per un ricovero basta
la ricetta del medico, per un cohousing bisogna chiedere permessi e
attivare un progetto- e in parte economico. I gruppi-appartamento nel
Lazio vengono finanziati grazie ai “sussidi terapeutici per disagiati
psichici” previsti dalla legge regionale 49/83 istitutiva dei Centri di
salute mentale (Csm), con cui però devono essere finanziate anche tutte
le altre attività di supporto all’autonomia delle persone con malattia
mentale, mentre le cliniche e le comunità psichiatriche godono di
risorse certe, grazie a convenzioni con la Regione.
La disparità nello stanziamento delle risorse è enorme: per i sussidi
terapeutici per disagiati psichici -con cui vengono finanziati anche
borse lavoro, attività di socializzazione, vacanze- la Regione ha
versato nel 2012 alle 12 Asl del Lazio circa 6 milioni di euro. Lo
stesso anno ha destinato alle strutture residenziali del territorio
regionale oltre 83 milioni di euro: si tratta di 1.350 posti letto, di
cui 800 in case di cura e 550 in comunità.
“La sfida della tutela della salute mentale passa per i meccanismi di
finanziamento, che dovrebbero evolvere attorno a percorsi integrati
socio-sanitari su cui misurare i risultati sociali, sanitari ed
economici -afferma Antonio Lapenta, consulente di economia e management
in sanità-. Si tratta di promuovere sperimentazioni all’interno del
Servizio sanitario nazionale e del complesso dei meccanismi di
protezione sociale, misurarne e confrontarne i risultati a livello
nazionale e stabilire criteri d’incentivazione”. In questo modo “facendo
evolvere la figura del degente istituzionalizzato a quella di paziente
curato fino a quella di cittadino tutelato”. In gioco c’è il compimento
del diritto costituzionale alla salute: “La libertà è terapeutica" diceva Franco Basaglia, anche quella di
sperimentare forme nuove per garantire l’esercizio dei diritti
“Le parole ritrovate” di
Trento (
www.leparoleritrovate.com),
attualmente alla fase di raccolta firme, che propone l’inserimento dei
temi “Abitare, lavoro e socialità” tra gli impegni dei servizi e
stabilisce che “la parte variabile del salario degli operatori”, debba
essere determinata dal “tasso di fiducia e di speranza di utenti e
familiari”. Da misurare, “secondo modalità decise dalle consulte di
salute mentale”, “almeno una volta all’anno”. Va in questo senso la proposta di legge di iniziativa popolare “181” promossa dal movimento
“Le parole ritrovate” di
Trento (
www.leparoleritrovate.com),
attualmente alla fase di raccolta firme, che propone l’inserimento dei
temi “Abitare, lavoro e socialità” tra gli impegni dei servizi e
stabilisce che “la parte variabile del salario degli operatori”, debba
essere determinata dal “tasso di fiducia e di speranza di utenti e
familiari”. Da misurare, “secondo modalità decise dalle consulte di
salute mentale”, “almeno una volta all’anno”.
Da Trieste a Matera
Sono nate grazie all’impegno di singoli medici e
amministratori locali, perciò non esiste un elenco di tutte le realtà di
cohousing in ambito psichiatrico oggi attive in Italia. Elenchiamo
alcune tra le più significative. L’esperienza più antica è a
Trieste,
prima città a chiudere un manicomio, quello di cui era direttore
Franco Basaglia: Qui il cohousing è cominciato nel ‘75 e oggi la
“regola” della residenza psichiatrica sono appartamenti di meno di 6
persone. Nel distretto di
Torino1 c’è l’esperienza più
vasta: 60 gruppi appartamento con diversi livelli di assistenza, e 150
persone che in seguito sono andate a vivere da sole. A
Trento
ci sono le sperimentazioni più innovative -come la pratica di intestare
l’affitto ai pazienti stessi per favorirne la responsabilità, ma anche
l’idea di promuovere la convivenza dei pazienti psichiatrici con
rifugiati e richiedenti asilo politico, per andare incontro a diverse
necessità-. Nel centro-Italia c’è l’esperienza rivoluzionaria della
Rete toscana utenti salute mentale, i cui membri hanno costituito una cooperativa che gestisce gruppi appartamento -a
Massa-Carrara e a
Pisa- e crea lavoro.
Il cohousing è poi sperimentato a
Roma, Ciampino (Roma), Bologna, Termoli (Is) e Bergamo.
In Basilicata nel ‘78 ci fu la prima esperienza nel centro-Sud Italia
di una struttura residenziale alternativa al manicomio: Oggi sono 3 i
gruppi appartamento in provincia di
Matera nati 10 anni fa su iniziativa della cooperativa “Progetto Popolare”. In Sicilia, a
Caltagirone (Ct) sono
nati 4 gruppi appartamento grazie a un progetto lavorativo di
produzione agricola finanziato dall’Unione europea 10 anni fa, ma che
prosegue ancora oggi.